PEMERIKSAAN KESADARAN / MENGUKUR GCS

Tingkat Kesadaran

Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadarankesadaran dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu  memberi jawaban verbal.

5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.

6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.

Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).

Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.

Penyebab Penurunan Kesadaran

Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi.

Mengukur Tingkat Kesadaran

Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran.

Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).

Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness), bingung / kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsiveness).

Pemeriksaan GCS

 

GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.

Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya.

Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan

(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)

(1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik

(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.

(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2) : suara tanpa arti (mengerang)

(1) : tidak ada respon

Motor (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah

(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) : tidak ada respon

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M…

Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.

Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :

GCS : 14 – 15 = CKR (cidera kepala ringan)

GCS : 9 – 13 = CKS (cidera kepala sedang)

GCS : 3 – 8 = CKB (cidera kepala berat)

Pemeriksaan fisik pada sistem pernafasan

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM RESPIRASI

Pemeriksaan fisik adalah suatu pemeriksaan yang sangat penting untuk mendiagnosa dan tatalaksana kelainan sistem respirasi.

Ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pengkajian dada terdiri dari : 

Anterior :

1. Garis Midsternal

Garis yang memanjang ke bawah di tengah sternum.

2. Garis Midklavikularis

Garis vertikal yang sejajar dengan garis midsternal dan memanjang ke bawah dari pertengahan tulang klavikula kanan dan kiri.

3. Garis Axilaris

Garis yang memanjang ke bawah dari lipatan – aksilaris anterior.

Lateral Kanan :

1. Garis Aksilaris anterior

2. Garis Midaxilaris

Garis vertical yang memanjang ke bawah yang dimulai dari pertengahan antara garis aksilaris anterior dan posterior

3. Garis Aksilaris posterior

Garis yang memanjang ke bawah dari lipatan aksilaris posterior.

Posterior :

1. Garis Midspinalis

Garis yang terletak ditengah-tengah punggung dan ditentukan oleh prosesus spinosus.

2. Garis Midskapularis

Garis vertikal yang terletak pada dinding dada sejajar dengan garis midspinalis dan memanjang melalui puncak skapula.

3. Daerah Infra skapularis 

Daerah dinding belakang dada yang terletak di bawah daerah scapula.

4. Daerah Inter skapularis

Daerah dinding belakang dada yang terletak diantara dua scapula.

Pemeriksaan Fisik Respirasi terdiri dari :

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Sebelum pemeriksaan fisik kita harus melakukan anamnesa yang terdiri dari :

Auto anamnesa

Allo anamnesa

Contoh :

- batuk; sejak kapan, darah +/-

- riak; banyaknya, warna dll

- nafas tersengal – sengal dll

- riwayat keluarga; ada yang sakit paru-paru atau tidak

Pemeriksaan Fisik Sistem Respirasi

Persiapan :

Tanpa baju sampai pinggang

Idealnya : posisi duduk atau berdiri

Ruangan harus tenang dan terang

Inspeksi Dada

Adalah deformitas dada atau tulang belakang

Bentuk dada dilihat  :

Depan, belakang, sisi kanan dan kiri

Saat istirahat (diam)

Saat inspirasi                 bergerak

Saat ekspirasi

Deformitas dada :

-Pectus Excavatun : kelainan hongenital sternum yang mencekung ke dalam

-Barel chest : diameter antero posterior dengan tranversal  1 : 1

-Pigeon chest : diameter tranversal yang sempit, diameter antero posterior membesar dan sternum menonjol kedepan

Deformitas tulang belakang

1. Kiposis

2. Lordosis

3. Scoliosis

Inspeksi dada saat bergerak

Frekwensi nafas  (N : 16 – 24 x / menit)

-    RR > 24 x / menit (Takipnea)

-    RR < 16 x / menit (Bradipnea)

Ritme / irama pernafasan

Normal

Kusmaul  : nafas cepat dan dalam

Biot’s        : cepat dan dalam dari normal, dengan tiba-tiba terhenti diantaranya

Chayne stroke   : nafas secara bertahap menjadi lebih cepat dan dalam dari normal kemudian melambat diselingi periode apneu.

Sifat pernafasan

Thoraks

Abdominal

Kombinasi

Apakah menggunakan otot pernafasan (sterno…………). Jika menggunakan berarti pasien kesulitan respirasi.

Ada sianosis atau tidak terutama bibir dan kuku

Palpasi

Palpasi untuk ekspirasi paru-paru / dinding dada

Letakkan kedua telapak tangan secara datar pada dinding dada depan

Anjurkan pasien menarik nafas

Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi kiri

Berdirilah di belakang pasien, letakkan tangan anda pada sisi dada pasien, perhatikan getaran ke samping sewaktu pasien bernafas

Letakkan kedua tangan anda di pinggang pasien dan bandingkan gerakan kedua sisi dinding dada.

Palpasi untuk mengetahui getaran suara yang di hantarkan melalui sistem bronko pulmonal ( taktil fremitus ).

Diraba apakah ada kelainan dinding dada 

Missal ; periksa kelenjar ………

Palpasi untuk …….. frenitas (frenitas raba)

Telapak tangan diletakkan di dada dan diminta penderita menyebut enam-enam

Getaran : lemah, normal atau mengeras

Mengeras : infiltut

Melemah : empisema, pne…………..

Perkusi

Tujuan :

Mengetahui keadaan paru-paru

Mengetahui batas paru-paru dengan organ lain

Batas-batas jantung

Batas paru – hati 

Batas paru – lambung 

Cara Perkusi

Jari tengah diletakkan pada dinding dada. Jari-jari lainnya tidak menempel ke dinding lain dengan sendi pergelangan tangan sebagai poros gerak.

Lakukan perkusi paru-paru anterior dengan posisi pasien inspirasi. 

Perkusi mulai dari atas klavikula ke bawah pada setiap spasium interkontalis

Bandingkan sisi kanan dan kiri

Perkusi pada paru-paru posterior dengan posisi pasien sebaiknya duduk atau berdiri

Yakinkan dulu bahwa pasien telah duduk lurus

Mulai perkusi dari puncak paru-paru ke bawah 

Bandingkan sisi kanan dan kiri

Perkusi paru posterior untuk mendeterminasi gerakan diafragma (penting pada pasien empisema)

Suruh pasien untuk menarik nafas panjang dan menahannya.

Memulai perkusi dari atas ke bawah (dari resona – ke redup) sampai bunyi redup didapatkan.

Beri tanda dengan spidol pada tempat dimana didapatkan bunyi redup (biasanya spasium interhostalis ke 9).

Suruh pasien untuk menghembuskan nafas secara maksimal dan menahannya.

Lakukan perkusi dari bunyi redup (tanda I) ke atas. Biasanya bunyi redup ke 2 ditemukan di atas tanda I.

Beri tanda pada kulit yang ditemukan bunyi redup (tanda II).

Ukur jarak antara tanda ke I ke tanda ke II. Pada wanita jarak kedua tanda ini normalnya 3 – 5 cm dan pada pria 5 – 6 cm.

Penilaian

Bunyi ketok yang didengar pada orang normal disebut sonor.

Redup : bila bagian padat lebih dari udara 

misalnya pada infiltrat, konsolidasi, cairan di rongga pleura 

Pekak : bila udara lenyap, misalnya tumor yang luas di paru

Hipersonor : bila udara relatif lebih dari padat, ditemukan pada empisema, kavitas besar yang letaknya perifer, pneunothorak yang luas atau local.

Batas paru – hati  : bising ketok sonor menjadi redup pada garis axillaries anterior, biasanya pada sela iga 8, sangat tergantung dari ada tidaknya isi lambung.

Auskultasi

Tujuan   :

Mengkaji aliran udara melalui batang trakea bronkial dan menilai ada tidaknya sumbatan aliran udara.

Mengkaji kondisi paru-paru dan rongga pleura

Alat        :

- Stateskop

Jenis bunyi auskultasi

Bunyi nafas pokok

Bunyi tambahan

Bunyi nafas pokok terdiri dari :

Vesikuler, didapatkan pada paru sehat dimana suara inspirasi lebih keras, lebih tinggi nadanya dan tiga kali lebih panjang dari ekspirasi.

Bunyi nafas vesikuler yang disertai ekspirasi yang memanjang dapat terjadi pada empisema paru.

Bronchial ( Bronkial )

Didapatkan pada alveoli yang terisi eksudat atau konsolidasi tetapi lumer bronchus atau bronchiolus masih terbuka.

Baik suara inspirasi maupun ekspirasi menjadi lebih keras, lebih tinggi nadanya dan ekspirasi sama atau lebih panjang dari inspirasi.

Dalam keadaan normal dapat didengar inter scapuler.

Bronkovesikuler

Bunyi yang terdengar antara vesikuler dan bronchial dimana ekspirasi menjadi lebih keras, lebih tinggi nadanya dan lebih memanjang hingga hampir mengenai inspirasi.

Amfotik, didapatkan bila terdapat kavitas besar yang letaknya perifer dan berhubungan terbuka dengan bronkus, terdengar seperti tiupan dalam botol kosong.

Bunyi tambahan

Suara yang merupakan vibrasi selalu disebabkan oleh proses sakit dan tidak pernah didengar pada paru yang sehat.

Ronchi kering 

Bunyi yang tak terputus, terjadi oleh vibrasi di dalam luner saluran nafas akibat penyempitan, kelainan pada mukosa atau adanya sekret yang kental atau lengket.

Terdengar lebih jelas pada ekspirasi walaupun pada inspirasi sering terdengar.

Dapat didengar disemua bagian bronkus, makin kecil diameter lumer makin tinggi dan makin keras nadanya.

“Whazing” adalah ronchi kering yang tinggi nadanya dan panjang yang biasanya terdengar pada serangan asma.  

Ronchi basah (“rales”)

Suara berisik yang terputus akibat aliran udara yang melewati cairan. Ronchi basah halus, sedang atau kasar tergantung besarnya bronchus yang terkena dan umumnya terdengar pada inspirasi.

Ronchi basah halus biasanya pada bronchiole, sedang yang lebih halus lagi berasal dari alveoli sering disebut krepitasi akibat terbukanya alveoli pada akhir inspirasi.

Krepitasi terutama timbul pada keadaan-keadaan seperti fibrosis paru, empisema dan sering pada orang lanjut usia (geriatri).

Sifat ronchi basah ini dapat nyaring (infiltrat) atau tidak nyaring (oedema paru). 

Bunyi gesekan pleura (“pleura rub”) adalah manifestasi kelainan pleura akibat gesekan kedua pleura yang menebal atau menjadi kasar karena peradangan, biasanya terdengar pada akhir inspirasi dan awal ekspirasi.

Getaran suara dan bisikan yang diperiksa pada auskultasi mempunyai sifat yang sama dengan frenitas. Bila mengeras disebut bronchofoni positif. Egofoni yang melengkung seperti ………….. terdengar misalnya pada konsolidasi paru dimana semua alveoli terisi eksudat.

Succutio Hipocrates

Suara cairan pada hydropneumothorak yang terdengar bila si penderita di goyang-goyangkan.

Kesimpulan yang terakhir tentang kelainan dalam paru ditentukan berdasarkan kesimpulan kelainan yang ditemukan pada tiap cara pemeriksaan di atas dengan menghubungkan satu sama lain.